100%
BILAN CIRCONSTANCIEL
Informations d'intervention
Nom / Prénom / Grade
Numéro d'intervention
Lieu d'intervention
Sélectionner...
Voie publique
Lieu public
Lieu privé
Lieu de travail
Voie rapide
A domicile
Autre
Observations
DÉTRESSES VITALES
Détresses vitales
Sélectionner...
Obstruction des voies aériennes
Hémorragie
Inconscience
Arrêt Cardio-Respiratoire
Parturiente (accouchement en cours)
RAS
Observations
INFORMATIONS DE LA VICTIME
Informations générales
Sexe
Homme
Femme
Indéterminé
Nom
Nom de Naissance
Prénom
Date de Naissance
Nationalité
Adresse
En possession
CNI
Passeport
Carte Vitale
Permis de conduire
Aucun
Antécédents et Traitements
Maladies
Oui
Non
Hospitalisations
Oui
Non
Traitements
Oui
Non
Allergies
Oui
Non
Observations MHTA
BILAN NEUROLOGIQUE
État de conscience
PCI (en secondes)
PCS (en secondes)
Score de Glasgow
Ouverture des yeux
1 - Nulle
2 - A la douleur
3 - A la demande
4 - Spontanée
Réponse verbale
1 - Nulle
2 - Incompréhensible
3 - Inappropriée
4 - Confuse
5 - Normale
Réponse motrice
1 - Nulle
2 - Extension stéréotypée
3 - Flexion stéréotypée
4 - Non orienté
5 - Orienté
6 - Aux ordres
État neurologique
Orienté Espace/Temps
Oui
Non
Agitations
Oui
Non
Somnolences
Oui
Non
Convulsions
Oui
Non
Céphalées
Oui
Non
Vertiges
Oui
Non
Vomissements / Nausées
Oui
Non
BILAN CIRCULATOIRE
Sémiologie
FC (bpm)
bpm
PA G
PA D
Complémentaire
Pouls - Bien frappé
Oui
Non
Pouls - Régulier
Oui
Non
Pouls - Symétrique
Oui
Non
Pâleurs
Oui
Non
Sueurs
Oui
Non
Marbrures
Oui
Non
Sensation de soif extrême
Oui
Non
Extrémités froides
Oui
Non
TRC
< 3s
> 3s
Douleurs thoraciques
Type de douleur
Médio-Thoracique
Rétro-Sternale
Constrictive
RAS
Moment d'apparition de(s) douleur(s)
Palpitations
Oui
Non
Observations
BILAN RESPIRATOIRE
Sémiologie
FV
/min
SAT AA
%
SAT O²
%
Respiration - Ample
Oui
Non
Respiration - Régulière
Oui
Non
Respiration - Bruyante
Oui
Non
Conduite tenue
Masque
Masque Haute Concentration (MHC)
Masque Moyenne Concentration (MMC)
Lunettes
Aucun
Débit
L/min
Autres signes
Dyspnée
Oui
Non
Sifflement
Oui
Non
Ronflement
Oui
Non
Toux
Oui
Non
Balancement thoraco-abdominal
Oui
Non
Tirage
Oui
Non
Cyanoses
Oui
Non
Pauses respiratoires
Oui
Non
Observations
BILAN LÉSIONNEL
Nature des lésions
Localisation des blessures
Type de blessures
EVA et zone(s) lésionnelle(s)
EVA (0-10)
Zone(s) lésionnelle(s)
Examen de l'abdomen
Douloureux / Souple
Indolore / Souple
Indolore / Dure
Douloureux / Dure
Observations
CONTACT RÉGULATION
Contact et Décision
Oui
Non
Transport non médicalisé
Transport médicalisé
Laissé sur place
Refus de soin
Refus de transport
Décédé
Décès certain
Transport
Moyens
Brigade médicalisée
Brigade non médicalisée
Hospitalier médicalisé
Aucun transport
Vers
HORODATAGE
Horodatage
Date et heure de début d'intervention
Date et heure de fin d'intervention
Date et heure de transmission du bilan
SOUMETTRE LE BILAN
STOPPER LE BILAN